INSTRUMENTAL Y TECNICA HISTERECTOMIA LAPÁROSCOPICA

PINZAS LAPAROSCOPICAS


El desarrollo de instrumental adecuado así como el mejoramiento de la tecnología, ha permitido el auge de la cirugía laparoscópica. La histerectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en cirugía ginecológica y puede efectuarse por vía abdominal, vaginal o laparoscópica. La vía laparoscópica es segura, eficaz y reproducible, con una baja tasa de complicaciones, superioridad estética y reducción de los tiempos de hospitalización. 
La histerectomía laparoscópica técnicamente consiste en la sección laparoscópica de todas las inserciones del útero, hasta que esté liberado de todos sus puntos de fijación en la cavidad pélvica, pudiendo ser extraído posteriormente.
Sus indicaciones son: miomatosis uterina, endometriosis, adenomiosis, hemorragias uterinas disfuncionales, tumores anexiales, enfermedad inflamatoria pélvica crónica y neoplasias malignas ginecológicas.




TECNICA

 El primer trocar de 10 a 12 mm se coloca periumbilical (infraumbilical o supraumbilical). La introducción del trocar periumbilical puede hacerse mediante aguja de Verres o bien con técnica abierta.  A través de este trocar se introduce la óptica, la cual se conecta al sistema de endocámara y éste a un monitor ubicado al frente del cirujano y ayudante.  Se insufla CO2 para crear un neumoperitoneo adecuado (presión máxima de 15 mmHg). Después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg (30°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos, rechazo de las asas intestinales y la movilización del útero.
Se introducen los dos trócares de trabajo laterales a los vasos epigástricos inferiores, a la altura de la espina ilíaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas. Se puede usar un tercer trocar operatorio en el hipogastrio por vía suprapúbica en línea media, y debe situarse de manera que forme un triangulo con los otros trócares. Para mejorar la ergonomía del cirujano pueden usarse cuatro trócares laterales de trabajo, dos en las zonas anteriormente citadas y otros dos más altos y mediales. Todos ellos se situarían en un arco imaginario que tiene como extremos las espinas iliacas anterosuperiores y como vértice el ombligo.

Fig. 1. Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar central está situado en el ombligo.

Fig. 2. Identificación del ligamento redondo. 

Figura 1.		Figura 2.

Fig. 3. Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección de las estructuras

Fig. 4. Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Figura 3.		Figura 4.

Fig. 5. Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia de 3 cms del útero. En este caso con Ligasure® (lado izquierdo). Este paso permite abrir completamente el ligamento ancho exponiendo la plica vesicouterina, los vasos uterinos y las estructuras anexiales.

Fig. 6. Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anejos (lado izquierdo).

Figura 5.		Figura 6.

Fig. 7. Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo en caso de conservación de anejos).

Fig. 8. Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Figura 7.		Figura 8.

Fig. 9. Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Fig. 10. Identificación de la arteria uterina derecha.

Figura 9.		Figura 10 .

Fig. 11. Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Figura 11.

Figs. 12 y 13. Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro derecho con Ligasure®

Figura 12.		Figura 13 .

Fig. 14. Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e instrumento monopolar. Este procedimiento puede ser sangrante por la alta vascularización de los parametrios y en cuellos hipertróficos.

Fig. 15. Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Figura 14.		Figura 15 .

Fig. 16. Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el manipulador vaginal (en este caso un amnioscopio).

Fig. 17. Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar hasta la visualización del manipulador vaginal. Este paso precisa de una buena disección de la plica vesicouterina para evitar lesiones vesicales.

Figura 16.		Figura 17 .

Para terminar de cortar la vagina se ubica el manipulador en los fondos de saco vaginales, para permitir una correcta visión de la unión cérvico-vaginal. Con la tijera monopolar se procede cortando la vagina girando el manipulador en relación con el sentido del corte. Una vez separado el útero de la vagina se procederá a la extracción vía vaginal del útero. A continuación se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura reabsorbible vía laparoscópica y revisión de la hemostasia. Finalmente, se debe comprobar la integridad de ambos uréteres y realizar una revisión del campo quirúrgico